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長崎県島原市の小児科・アレルギー科 石橋こどもクリニック 0120-07-1484
小児科・アレルギー科 石橋こどもクリニック
















  当院の特色
当院の診療指針 
 新型コロナウィルス感染症について 令和2年6月1日

A)感染経路飛沫感染と接触感染。エアゾールは無視出来ない。換気できない部屋では3時間以上も空中に浮遊する。エアコンでこれが拡散されると普通の飛沫では届かない距離にいるヒトに感染する可能性がある。家具も感染源となる。

B)潜伏期間と感染性:1~14日(中央値5.1日)、確定した患者の97.5%が11.5日以内に発症している。
 ウィルスの排出は、発症する2~3日前より始まり、発症直後に感染力が最も強く、発症後8日で感染力が大幅に低下する。なお、発症後7日以降はPCR検査が陽性であっても、ウィルス培養では陰性であり活性は認められないとの報告がある。鼻咽頭には症候性患者と無症状感染者とでは同等のウィルス量が認められており、無症状であっても感染力があると示唆されている。

C)症状:発熱、乾性咳嗽、頭痛、筋肉痛、悪心(嘔吐なし)が比較的多い。強い臭覚・味覚障害、倦怠感や下痢などを伴うこともある。全ての感染者が発症するわけでなく、無症状のまま推移する例も存在する。
 一般的には呼吸困難を認める場合は、ウィルス性肺炎を発症していると推測される。発症平均8日後に出現することが多い。しかし、CTなどで検出される自覚症状のない肺炎の存在も多数指摘されている。肺炎自体はより早期に生じている可能性がある。
 更に、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)や敗血症性ショックなどを合併して多臓器不全に至ることがある。

D)病原性:中国CDCによる確定患者44,672例の臨床ファイルによると、81%が軽症であったが、14%が重症化しており、5%が生命の危機に陥ったとしている。致命率は全体の2.3%と報告している。特に、50歳を越えると加齢とともに致命率が上昇する。
 高齢の他、高血圧などの循環器疾患、糖尿病、喘息や慢性肺疾患(COPD)などの肺疾患、がん、各種免疫不全、人工透析などの基礎疾患があると重症化しやすい。妊婦が重症化しやすいとする報告はない。
 診断された小児(18歳未満)2,141例の臨床プロファイルによると、55%が無症状もしかは軽症であり、39%が肺炎を認めるが中等症とされ、5%が低酸素の所見を認める住所に至ったが、生命を脅かす臓器不全に陥ったのは1%未満であった。このうち死亡したのは、14歳男児1例のみであった。 

流行期に求められる診療所の感染対策
A)症状のある患者と他の動線と時間を分離する
 外来受診する患者と付き添いの家族には、全て入り口付近で検温するとともに、咳嗽などの呼吸器症状がないかを確認します。そして症状の有無にかかわらず、マスクの着用をお願い致します。
 症状のある患者は自家用車で待機してもらうことがあります。予防接種と一般診療とは、時間帯や待機場所を区別します。当院での対応が難しい場合には保健所の相談を薦め、必要に応じて他の医療機関を紹介します。  

B)治療薬
1)アビガン:新型インフルエンザに適応があります。
2)レムデシビル:マーブルグ熱に適応があります。エボラ出血熱に対する効果は?
(日本医師会の新型コロナウィル感染症外来診療ガイド 第1版より引用)  

 気管支喘息の長期管理の目安 令和2年6月1日 

1)乳幼児(0~5歳):
 落ち着いていない人は2週間以内に、落ち着いていても1~2カ月毎に再診を!

 初発発作が大発作の症例では、①ロイコトリエン受容体拮抗薬(オノンドライシロップやシングレア細粒など)と②ステロイド剤(パルミコートなど)の吸入を併用する。
 ※必要に応じて③気管支拡張剤(ホクナリンドライシロップやテープ)や
 ④去痰剤(ムコダインやムコサールなど)も併用する。

 ☆乳児の中発作以上は入院治療が望ましい。
2)学童(6~11歳):
 落ち着いていない人は2週間以内の再診、落ち着いていても1カ月毎に再診を!

 乳幼児期に発症し小学生になっても治療を継続している症例も多いが、治療を中止ないし中断した児が学童期に増悪症例もみられる。※持久走大会や修学旅行時には事前に予防薬を使用することも考慮しましょう。
 ★中発作以下は外来治療を行う。酸素飽和度が95%以下の場合は入院治療を考慮する。
イ)乳幼児期から継続治療で①ロイコトリエン受容体拮抗薬(オノンドライシロップや
 シングレア細粒など)を
服用している児が1年間で1回以上発作を起こす場合は服薬を継続する。
 ※台風などの天候、呼吸器感染症、運動、外泊やストレスなどが発作の誘因となる。
ロ)①ロイコトリエン受容体拮抗薬服用後も喘息発作が毎月起きる場合には②ステロイド吸入療法
(パルミコー
トなど)を併用する。
ハ)パルミコート吸入を行っていても発作が時々見られる場合は吸入ステロイドの継続が必要です。
 学童期に吸
入ステロイド療法を行う場合には、エアロチャンバーを用いたエアゾール吸入(
 フルタイドやアドエア)、
またはドライパウダー吸入(アドエアなど)に変更する。
3)思春期(12歳~17歳):
 落ち着いていない人は2週間以内の再診、落ち着いていても1カ月毎に再診を!

 小学校から中学校に進学するころは小児喘息の寛解時期となるので、半数程度の児が長期管理薬を中止することになる。※修学旅行時には事前に予防薬を使用することも考慮しましょう。
イ)吸入ステロイドを使用している児は、中学校に入学後も治療を継続することが多い。

ロ)中学生になっても、年間数回以上の発作が認められる症例は、吸入ステロイド療法の継続が必要。
ハ)発作が続いている児の気管は放置すると不可逆性の閉塞を残すので、
 ①ロイコトリエン受容体拮抗薬(オノンドカプセル、シングレアチュアブル錠やシングレアなど)と
 ②吸入ステロイド療法(アドエアなど)の併用が有用です。

気管支喘息の長期管理薬中止の目安
1)乳幼児(0~5歳)
イ)喘鳴を伴う発作が2年間以上でなくなり、持続する咳がみられなくなった場合。
ロ)吸入ステロイドとロイコトリエン受容体拮抗薬を併用している場合は、吸入ステロイドの減量から始めて、1年間の発作の状況をみてから中止を判断する。
 その後にロイコトリエン受容体拮抗薬を中止する。

2)学童(6~17歳)
イ)感冒罹患時や全力疾走、持久走でも喘鳴が出ない状態が3年間持続すれば、中止を検討する。
ロ)8歳以上では、呼吸器機能検査(ピークフローなど)が正常範囲に達していることが望ましい。

注意点 
 長期管理薬が終了となると、多くの患者・家族は喘息が治ったと思い定期的な外来通院を止めてしまう。無治療で無発作期間が5年以上続けば、臨床的治癒と判断されるが、そこまで経過観察が出来ないことが多い。
イ)長期管理薬が終了となっても、年1~2回は外来受診を勧めます。受診時に肺機能検査をして、
 感冒罹患
時や運動時の咳や喘鳴についてもお尋ねします。
ロ)高校生になったら、患児も喘息について正しい知識を持つようにしましょう(発作時の対応や
 遺伝関係:アレルギーではゴミ・ダニに反応が強い場合には、アレルギー体質が遺伝します。

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くらいが喘息になる)。
ハ)大学進学や就職などで地元を離れる場合には紹介状を書きますので、定期的な外来通院を続けましょう。

気管支喘息の発作程度の評価

 

軽度=小発作

中等度=中発作

重度=大発作

喘鳴

軽度

明らか

著明

陥没呼吸

なし~軽い

明らか

著明

起座呼吸

苦しいが横になれる

苦しくて横になれない

苦しくて動けない

食事

ほぼ普通

やや困難

困難

会話

通常会話

短い文章

単語のみ

睡眠

眠れる

時々目を覚ます

眠れない=傷害される

意識低下

なし

なし

やや有り

酸素飽和度=SO

95%以上

91~95%

90%未満

※痰が気管に詰まってしまうと、気管支を完全に閉塞します(樹枝状痰)。

長期管理薬を考慮した重症度判定表

設問項目

頻度・程度

重症度

A)1ヶ月間の喘鳴の頻度

全くなし

間欠型以下

 

月1回以上、週1回未満

軽症持続型

 

週1回以上、毎日ではない

中等症持続型

 

毎日持続

重症持続型

B)1ヶ月間の呼吸困難発作の回数

全くなし

間欠型以下

 

月1回以上、週1回未満

軽症持続型

 

週1回以上、毎日ではない

中等症持続型

 

毎日持続

重症持続型

C)1ヶ月間の夜間覚醒の頻度

全くなし

間欠型以下

 

月1回以上、週1回未満

軽症持続型

 

週1回以上、毎日ではない

中等症持続型

 

毎日持続

重症持続型

 重症度による治療開始の目安
1)間欠型以下:気管支拡張剤と去痰剤で治療を開始する。必要応じて、ロイコトリエン受容体拮抗薬やステロイド剤を追加する。
2)軽症持続型:ロイコトリエン受容体拮抗薬を継続し、必要応じて、低容量のステロイド剤を追加する。気管支拡張剤と去痰剤も発作には使用する。
3)中等症持続型:ロイコトリエン受容体拮抗薬と低容量のステロイド剤を併用する。必要に応じてステロイド剤を増量する。気管支拡張剤と去痰剤も発作には使用する。
4)重症持続型:ロイコトリエン受容体拮抗薬と高容量のステロイド剤を併用する。必要に応じてテオフィリン製剤を併用する。気管支拡張剤と去痰剤も発作には使用する。
※①ロイコトリエン受容体拮抗薬・・・オノンドライシロップやシングレア細粒など
 ②ステロイド剤・・パルミコート、アドエアなど
 ③気管支拡張剤・・・ホクナリンドライシロップやテープなど
 ④去痰剤・・・ムコダインやムコサールなど。
文献)小児科外来 薬の処方プラクティスp79p85 中山書店/ 気管支喘息:五十嵐隆夫

 
アトピー性皮膚炎のスキンケアー 令和2年5月1日 
 
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4)質問・相談

質問・相談

 乳幼児の皮膚は成人に比べて皮脂が少なく、薄く脆弱(ぜいじゃく)であるため不適切なスキンケアをしていると湿疹や乾燥肌(ドライスキン)の原因となり、アトピー性皮膚炎のある児では症状を悪化させる要因となります。「水いぼ(伝染性軟属腫)」や「とびひ(伝染性膿痂疹)」を合併しやすくなります。
1)アトピー性皮膚炎の有無にかかわらず小児に対して洗浄力が強い石けんは不要です。香料や刺激物の入っていない弱酸性低刺激の洗剤を使用します。
2)入浴や洗顔はぬるま湯(38~40℃)とすます。
3)スポンジやナイオンタオルはもとよりガーゼやタオルなど布きれは使用せず、ゴシゴシ洗いではなく、素手で撫でるように優しく泡立てて、洗いましょう。
4)濯(すす)ぎをしっかりと行い、石けんが肌に残らないように洗い流しましょう。
5)その後直ぐに(入浴後5~10分以内)皮膚がまだ湿った状態で保湿剤を塗りましょう。
★塗り方:指先を1とすると、それを両手の面積くらいに、すりこまないように塗ります。
6)保湿剤の選び方:ワセリンなどの軟膏が基本です。
夏など、べたつきが気になるシーズンはクリーム、ローションやフォームも良いでしょう。
7)皮膚の赤みが強くなったり、凸凹が目立たり、引っ掻き傷が目立ったりしている場合は、状態が悪化していることが多い。そのような時は早めに病院を受診しましょう。
①乾燥肌程度:保湿剤を塗る回数を1日数回に増やしてみましょう。
②皮膚の炎症がひどくなっている:
い)ステロイド剤の塗る回数を増やす。
ろ)ステロイド剤の1ランクを上げる(強くする)。
は)抗アレルギー薬を内服するなどの方法があります。
※1歳未満であれば、食物アレルギーを疑って採血による検査を勧めます。
8)食物アレルギーの原因となる食物は経口摂取よりもバリア機能が障害された皮膚から吸収され感作されることが多いという報告があります。
9)最近は「プロアクティブ療法」が推奨されています。
 ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏(プロトピック)を連日塗布して皮疹が消失した後は保湿剤のみを継続し、再度皮疹が増悪した際はステロイド外用薬やタクロリムス軟膏を再開して同様の治療を繰り返します。これをリアクティブ療法と言います。
 それに対して皮膚症状の悪化を待たずにステロイド外用薬を間欠的に塗布しながら徐々に週3回、週2回、週1回というようにその間隔を広げていく治療法を「プロアクティブ療法」といいます。外用薬の効果を下げず、副作用の発現を最小限にすることが期待されます。※予防的治療という人もいます。
★タクロリムス軟膏(プロトピック):ステロイド剤ではないので、ステロイドのような副作用がみられないの最大のメリットです。効果としては、やや弱くマイルド(ロコイドくらい)とストロング(リンデロンVくらい)です。デメリットとしては、やきやき感が問題です。使用していると軽減し、使用継続可能例が多い。中止に追い込まれる例もあります。※但し、使用するための年齢制限が付いています。
 お願い
炎症が落ち着いていない人は、2週間以内の再診をお勧め致します。
また、落ち着いていると思っている人も2~4週間毎に再診しましょう。
※炎症:痒みがひどい・ひどくなった、怪我ではないのに引っ掻き傷が目立つ、赤みがひかない・強くなった、ガサガサが目立つようになった、触れるとガサガサしている。冬になって肌から粉をふいている(乾燥肌)など。 ★耳切れ、膝の裏、肘や足首などの屈曲部にも注意しましょう!